诊断

定义

• 尿定植：尿检发现微生物但无感染症状，勿筛查治疗，特定泌尿手术除外
• 临床意义未确定菌尿：尿菌+非特异性全身症状+无膀胱炎症状，高龄多见，无脓毒症时监控，有预测指标时排查诊断

尿液检查

• 尿试纸条：不推荐用于诊断
• 尿培养：多种情况不推荐，启动抗生素治疗前推荐，按EFLM指南进行

疾病诊断

• 急性膀胱炎：症状+阳性尿培养，尿培养确诊和指导治疗
• 急性前列腺炎：膀胱炎症状+发热或脓毒症+阳性尿培养，特定情况不推荐指诊、PSA测量等
• 急性肾盂肾炎：发热或脓毒症+腰痛+膀胱炎症状+阳性尿培养，建议CT检查
• 急性附睾炎/睾丸炎：附睾或睾丸肿胀疼痛，尿培养和性传播感染检测

流行病学

细菌种类

• 法国社区感染男性中，大肠杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌常见

抗生素耐药性

• 三种肠杆菌对多种抗生素有不同耐药率，产ESBL菌株有一定比例，碳青霉烯酶产生菌株少见，粪肠球菌对阿莫西林敏感

抗生素药代动力学和药效学

引言

• 数据稀缺且解释复杂，因素众多，专家提出指南

各类抗生素

• β-内酰胺类：前列腺间质扩散好，肾和尿浓度高
• 磷霉素、复方新诺明和氟喹诺酮类：多器官扩散有利
• 呋喃妥因：不适合治疗部分感染
• 氨基糖苷类：适合肾和膀胱感染
• 其他类：数据不足

治疗管理

急性膀胱炎

• 治疗依据：7 天 SXT 或环丙沙星治疗无前列腺受累男性 UTI 非劣于 14 天治疗；窄谱抗生素、口服磷霉素治疗男性膀胱炎有相关研究报道
• 经验性抗生素治疗
  • 症状耐受且诊断不明/不确定：等待尿培养结果后依微生物及药敏结果用药
  • 其他情况：口服磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因或 pivmecillinam
• 确诊后抗生素治疗
  • 病原体敏感且耐受良好：继续经验性用药
  • 其他情况：调整为阿莫西林、磷霉素氨丁三醇、呋喃妥因、pivmecillinam、甲氧苄啶
• 治疗持续时间：除磷霉素氨丁三醇（第 1、3、5 天给药）外，其余推荐抗生素均为 7 天

急性前列腺炎或肾盂肾炎患者的管理

• 转诊至急诊医院服务的标准
  • 败血症或感染性休克风险：用第 2.1.2 章临床评分评估
  • 疑似或确诊尿路梗阻：特定情况需紧急排查，确诊后转至合适机构并进行紧急引流或尿流改道
  • 其他医院评估标准：无法口服药物、功能衰退、合并症失代偿、疼痛无法控制
• 专科咨询建议：有潜在泌尿系统疾病/尿路病变、有多重耐药菌感染史时，建议咨询泌尿科或传染病专家
• 门诊管理
  • 确保符合治疗依从性和家庭监测标准
  • 48 - 72 小时内进行随访咨询或远程咨询
• 抗生素治疗
  • 经验性抗生素治疗
    • 无败血症或感染性休克迹象
      • 医院治疗：头孢噻肟或头孢曲松
      • 门诊治疗：头孢曲松或口服氟喹诺酮类（近 6 个月未用且无口服疗效影响因素）
    • 败血症：头孢噻肟或头孢曲松加单剂阿米卡星
    • 感染性休克
      • 无 3GC 耐药肠杆菌感染风险因素：头孢噻肟或头孢曲松加单剂阿米卡星
      • 有 3GC 耐药肠杆菌感染风险因素：亚胺培南或美罗培南加单剂阿米卡星
  • 根据药敏结果的降阶梯抗生素治疗
    • 可口服降阶梯（病原体敏感且无禁忌）
      • 急性肾盂肾炎：首选阿莫西林、SXT、阿莫西林 - 克拉维酸、氟喹诺酮类、头孢克肟
      • 急性前列腺炎：首选 SXT、氟喹诺酮类；有耐药或禁忌且热退后，选磷霉素氨丁三醇、阿莫西林、阿莫西林 - 克拉维酸
    • 无法口服降阶梯（病原体耐药或有禁忌）
      • 急性肾盂肾炎：对 3GC 敏感的肠杆菌用头孢噻肟或头孢曲松
      • 急性前列腺炎：对 3GC 敏感的肠杆菌用头孢噻肟或头孢曲松

3GC 耐药肠杆菌引起的急性肾盂肾炎和急性前列腺炎

• 治疗药物
  • 头孢菌素酶过度产生耐药且细菌敏感：头孢吡肟或替莫西林（若敏感）
  • ESBL 产生耐药
    • 首选：头孢西丁（仅大肠杆菌或变形杆菌）、哌拉西林 - 他唑巴坦、替莫西林（若敏感）
    • 默认选择：碳青霉烯类（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）
• 降阶梯口服治疗
  • 急性肾盂肾炎：首选 SXT、阿莫西林 - 克拉维酸、氟喹诺酮类
  • 急性前列腺炎：首选 SXT、氟喹诺酮类、磷霉素氨丁三醇
• 无法口服治疗（病原体耐药或有禁忌）：静脉治疗，首选窄谱β - 内酰胺类或碳青霉烯类；门诊治疗用厄他培南更方便

肠球菌引起的急性肾盂肾炎和急性前列腺炎

• 治疗药物：阿莫西林；有禁忌或耐药时寻求专科建议

对所有β - 内酰胺类过敏的急性前列腺炎和肾盂肾炎

• 经验性治疗
  • 无败血症或感染性休克迹象：近 6 个月未用氟喹诺酮类时，口服或静脉用环丙沙星或左氧氟沙星
  • 氟喹诺酮类禁忌：单剂阿米卡星
  • 败血症、感染性休克：单剂阿米卡星加氟喹诺酮类并寻求专科建议
• 口服降阶梯治疗：首选 SXT、氟喹诺酮类、磷霉素氨丁三醇（仅前列腺炎）
• 无法口服降阶梯：寻求专科建议

抗生素治疗持续时间

• 急性肾盂肾炎
  • 用肠胃外β - 内酰胺类、氟喹诺酮类和/或 SXT 治疗：7 天
  • 口服降阶梯用非氟喹诺酮类或 SXT 抗生素：10 天
  • 仅用氨基糖苷类治疗：5 天
• 急性前列腺炎：14 天

附睾炎或睾丸炎患者的管理

• 经验性抗生素治疗
  • 医院治疗：头孢噻肟或头孢曲松
  • 门诊治疗：头孢曲松或氟喹诺酮类（近 6 个月未用且无口服疗效影响因素）
• 降阶梯治疗
  • 可口服降阶梯（病原体敏感且无禁忌）
    • 首选：SXT、氟喹诺酮类
    • 有耐药或禁忌：β - 内酰胺类，首选阿莫西林、阿莫西林 - 克拉维酸、头孢克肟
  • 无法口服降阶梯（病原体耐药或有禁忌）
    • 对 3GC 敏感的肠杆菌：头孢噻肟或头孢曲松
    • 3GC 耐药肠杆菌
      • 头孢菌素酶过度产生耐药且细菌敏感：头孢吡肟或替莫西林
      • ESBL 产生耐药：静脉治疗，首选窄谱β - 内酰胺类或碳青霉烯类
  • 无微生物学诊断：继续经验性治疗或考虑口服降阶梯，首选 SXT、氟喹诺酮类
• 治疗持续时间：所有推荐抗生素均为 10 天

首次男性泌尿道感染后应进行的检查

一线评估

• 临床检查
  • 系统进行针对性病史采集，识别血尿或下尿路症状
  • 有下尿路症状时，计算国际前列腺症状评分并完成排尿日记
  • 感染后系统进行直肠指检，评估前列腺体积和质地
• 生物学检查
  • 不建议系统测量 PSA 水平
  • 必要时，感染至少 3 个月后测量，参考法国泌尿协会建议
• 影像学检查：系统进行尿路超声检查并测量排尿后残余尿量

二线评估

• 建议进行泌尿外科会诊的情况
  • 肾盂肾炎
  • 初次尿潴留
  • 肉眼血尿
  • IPSS > 7
  • 直肠指检有硬结
  • PVR > 100 mL
  • 复发性尿路感染
  • 年龄 < 40 岁
  • 影像学检查发现泌尿系统异常